2024年8月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科門診復(fù)診的劉大爺驚喜的發(fā)現(xiàn)自己的血肌酐由711umol/L降到了187umol/L，更讓他激動(dòng)的是，不僅血肌酐下降了，而且惡心、吃不下飯、乏力、水腫等癥狀都明顯好轉(zhuǎn)了，回想起從去年12月到現(xiàn)在，劉大爺?shù)慕?jīng)歷像一部歷險(xiǎn)記，值得慶幸的是遇到北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科團(tuán)隊(duì)，才使得這過山車一樣的經(jīng)歷平穩(wěn)著陸，轉(zhuǎn)危為安。
血管造影后出現(xiàn)急性腎衰竭 病因撲朔迷離
故事要從2023年12月說(shuō)起，70多歲的劉大爺因?yàn)轭^暈在北京某醫(yī)院住院，住院期間完善了全身血管造影，造影后第二天早晨查腎功能正常，血肌酐101.3umol/L（正常范圍44-106umol/L）。
出院后，劉大爺逐漸出現(xiàn)雙下肢疼痛，水腫，血肌酐387.8umol/L，尿常規(guī)：尿蛋白2+，尿潛血+，又出現(xiàn)了胸悶憋氣，到其他醫(yī)院考慮存在“急性非ST段抬高型心肌梗死”，血肌酐繼續(xù)逐漸升高至570umol/L。
為求進(jìn)一步診療，劉大爺于2024年3月27日于北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科住院，入院后復(fù)查血肌酐已達(dá)711.1umol/L，腎病科主任趙文景高度重視血肌酐快速進(jìn)展的劉大爺，門診結(jié)束已經(jīng)晚上7點(diǎn)多了，立即帶領(lǐng)張康主治醫(yī)師，沈存主診醫(yī)師查房，仔細(xì)詢問患者病史及翻閱既往化驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合病史，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)考慮該患者在血肌酐進(jìn)展過程中曾出現(xiàn)一過性的C3降低、CRP升高、心衰、肌痛及納差、乏力，不能除外膽固醇結(jié)晶栓塞腎損害，該病預(yù)后差，既往報(bào)道1年死亡率可達(dá)64%-87%，前瞻性研究顯示死亡率可達(dá)37.9%，40%的患者會(huì)進(jìn)入透析。該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎穿刺活檢術(shù)，但劉大爺1月內(nèi)診斷“急性非ST段抬高型心肌梗死”，目前口服阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片抗血小板聚集，血肌酐高，考慮腎穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，治療棘手，最終趙文景反復(fù)權(quán)衡利弊，決定暫予中藥湯劑治療為主，同時(shí)積極糾正腎衰并發(fā)癥，考慮患者臨床表現(xiàn)以消化道癥狀為主，食欲不振，進(jìn)食不香，時(shí)有呃逆，口干的癥狀，結(jié)合舌紅嫩，脈虛數(shù)，中醫(yī)辨證：胃虛有熱，方選橘皮竹茹湯，治以降逆止呃、益氣清熱，劉大爺經(jīng)治療后血肌酐最低降至389.4umol/L好轉(zhuǎn)出院。
撥云見日揪“真兇” 膽固醇結(jié)晶栓塞惹的禍
5月，劉大爺在社區(qū)醫(yī)院復(fù)查血肌酐升高至497umol/L，再次到腎病科住院，考慮到他血肌酐反復(fù)，應(yīng)盡快明確病因，以防進(jìn)展至終末期腎病需要腎臟替代治療，趙文景再三考慮，權(quán)衡利弊，決定行腎穿刺活檢術(shù)，病理提示結(jié)節(jié)型糖尿病腎小球硬化癥（III型）；腎小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞；急性腎小管損傷伴少量草酸鹽結(jié)晶。這與趙文景之前的猜測(cè)一致，果然是膽固醇結(jié)晶栓塞惹的禍。
根據(jù)腎穿刺結(jié)果，趙文景在中醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，決定予中等量激素配合磺胺預(yù)防卡肺，以及增強(qiáng)免疫，糾正腎衰并發(fā)癥治療。此時(shí)臨床表現(xiàn)為泡沫尿，每晚夜尿1-2次，乏力，口干口苦，便秘，舌紅，苔薄白，脈滑。中醫(yī)辨證脾腎兩虛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)、兼有肝陽(yáng)上亢證，立法健脾益腎，泄?jié)峤舛荆礁螡撽?yáng)，經(jīng)治療，復(fù)查血肌酐逐步下降， 8月2日復(fù)查時(shí)，血肌酐降到187umol/L，各項(xiàng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
膽固醇結(jié)晶栓塞性腎臟疾病又稱動(dòng)脈粥樣硬化栓塞性腎臟病，主要見于彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化患者，含有膽固醇結(jié)晶的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在機(jī)械性損傷的誘因下，其內(nèi)的粥樣物質(zhì)如膽固醇等在血管內(nèi)隨血液可以散落到全身各處，其中腎臟受累最常見，臨床表現(xiàn)取決于膽固醇結(jié)晶散落的部位，嚴(yán)重程度和持續(xù)的時(shí)間，輕者可以無(wú)任何臨床癥狀，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。除非具有典型的臨床表現(xiàn)，一般較易誤診，常見的誘因是經(jīng)動(dòng)脈的外科手術(shù)、介入治療、應(yīng)用抗凝劑或溶栓藥物。
有動(dòng)脈粥樣硬化病史，尤其是近期有血管介入治療史的中老年人發(fā)生不能解釋的腎損傷時(shí)，應(yīng)高度懷疑膽固醇結(jié)晶栓塞性腎病，并應(yīng)積極尋找腎外表現(xiàn)。該病的確診依靠組織病理學(xué)證據(jù)，在其他組織（如皮膚、肌肉和眼視網(wǎng)膜）發(fā)現(xiàn)膽固醇結(jié)晶也可支持診斷。
本例老年男性患者在血管造影后出現(xiàn)膽固醇結(jié)晶栓塞性腎病，經(jīng)予中西醫(yī)結(jié)合治療，血肌酐較前明顯下降，臨床癥狀改善，提示中醫(yī)藥在治療膽固醇結(jié)晶栓塞性腎病方面具有確切優(yōu)勢(shì)。
